سوالات متداول

پوشش‌های بیمه درمانی که برای گروه‌های بالای 50 نفر صادر می‌شود، به‌منظور جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر خدمات درمانی است که مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه می‌باشد. بیمه‌گذاران می‌توانند با عقد قرارداد و بر اساس شرایط و نیازهای خود، از تمام یا بخشی از خدمات زیر بهره‌مند شوند:

• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود و Day Care
• جبران اعمال جراحی تخصصی شامل سرطان، مغز و اعصاب مرکزی، نخاع، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
• جبران هزینه‌های زایمان (طبیعی و سزارین)
• جبران هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری
• جبران هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم (مانند لیزیک، لازک و غیره)
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی (تشخیص درمانی) شامل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن‌ها، آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی و سایر موارد
• جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیصی پزشکی، پاتولوژی، ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی و نوار قلب
• جبران هزینه‌های ویزیت و دارو
• جبران هزینه‌های دندانپزشکی
• جبران هزینه خرید سمعک
• جبران هزینه خرید عینک و لنز تماس طبی
• جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن
• جبران هزینه ارتز پس از عمل جراحی
• جبران هزینه‌های مربوط به تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین (با داشتن پوشش زایمان)
• جبران هزینه همراهی افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان
• هزینه آمبولانس و خدمات فوریت‌های پزشکی

طبق قانون پیشین، تنها شرکت‌هایی با بیش از ۵۰ نفر پرسنل مجاز به استفاده از بیمه درمان گروهی برای کارکنان خود بودند. اما اخیراً این محدودیت برداشته شده است. بر اساس قانون جدید، شرکت‌های زیر ۵۰ نفر نیز می‌توانند از بیمه درمان تکمیلی گروهی بهره‌مند شوند. از لحاظ پوشش‌های بیمه‌ای، این بیمه تفاوت چشمگیری با بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت‌های بالای ۵۰ نفر ندارد؛ تفاوت اصلی تنها در مبلغ حق بیمه و سقف تعهدات درمانی است.

هنگامی که بیمه‌نامه درمان تکمیلی گروهی برای شرکت‌های زیر پنجاه نفر صادر شود، شرکت‌های بیمه و بیمه‌گزاران باید شرایط زیر را رعایت کنند:

1. شرکت بیمه پرسش‌نامه‌ای برای ارزیابی سلامت پرسنل تهیه می‌کند که سازمان متقاضی باید این فرم را برای کارکنان و افراد تحت تکفل آنان تکمیل نماید.
2. چنانچه پزشک معتمد بیمه برخی آزمایش‌ها را برای افراد ضروری تشخیص دهد، متقاضیان بیمه گروهی باید این آزمایش‌ها و معاینات را با هزینه شخصی خود انجام دهند.
3. بیمه‌گزار موظف است درخواست صدور بیمه برای تک‌تک افراد خانواده خود ثبت کند. اما شرکت بیمه پس از بررسی و انجام آزمایش‌های لازم می‌تواند برای برخی اعضای خانواده بیمه صادر نکند.
4. پوشش هزینه‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در این بیمه‌نامه ارائه نمی‌شود. برخی شرکت‌های بیمه عمل لیزیک را به عنوان عمل زیبایی در نظر می‌گیرند و هزینه عمل‌های زیبایی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نخواهد گرفت.

مواردی که از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج هستند:

• کلیه هزینه‌های اعمال جراحی که به منظور زیبایی یا رفع و کاهش عیوب طبیعی و مادرزادی پرداخت می‌شود.
• کلیه هزینه‌های معالجات مربوط به عقیم شدن.
• کلیه هزینه‌های مربوط به سقط جنین، مگر در مواردی که طبق مقررات و قوانین موضوعه و برحسب ضرورت انجام شده باشد.
• کلیه هزینه‌های پزشکی مربوط به چک‌آپ، مگر بنا به ضرورت و تشخیص صریح پزشک معالج.
• کلیه هزینه‌های پزشکی مربوط به بیماری‌های روانی (به جز هزینه‌های مربوط به معالجات اعصاب).
• کلیه هزینه‌های درمانی ناشی از جنگ، شورش، آشوب، اغتشاش و بلوا.
• کلیه هزینه‌های ناشی از حوادث.
• کلیه هزینه‌های تهیه شکم‌بند، جوراب واریس و اعضای مصنوعی برای جبران نواقص مادرزادی.
• کلیه هزینه‌های درمانی که توسط افراد غیرمجاز به مداخله در امور پزشکی انجام شده باشد، مانند هزینه‌های شکسته‌بندی و غیره.

توضیح آنکه با موافقت بیمه‌گر و پرداخت حق بیمه اضافی، امکان اضافه کردن برخی از موارد خارج از تعهد به پوشش بیمه و همچنین افزایش میزان تعهدات بیمه‌گر وجود دارد.

مدت انتظار بیمه درمان تکمیلی، بازه زمانی‌ای است که طی آن بیمه‌گر تعهدی در خصوص جبران خسارت‌های بیمه‌گزار ندارد. این دوره از زمان عقد قرارداد آغاز می‌شود و به‌ویژه هنگام پوشش هزینه‌های زایمان ضرورت پیدا می‌کند. بیمه‌گزار باید توجه داشته باشد که مدت انتظار برای پوشش زایمان بین ۹ تا ۱۲ ماه است.

توصیه می‌شود بیمه‌گزار پیش از بارداری حتماً این نکته را در نظر داشته باشد و دوره انتظار پوشش بیمه‌ای مربوط به زایمان را مدنظر قرار دهد.

انتخاب بهترین شرکت برای بیمه تکمیلی همیشه به نیازها و شرایط شخصی شما بستگی دارد. به عنوان مثال، اگر به دنبال پوشش‌های خاصی هستید، ممکن است طرحی از یک شرکت برای شما ایده‌آل باشد، در حالی که برای فردی دیگر، گزینه‌ای متفاوت مناسب باشد.

یکی از تصمیمات اصلی شما، انتخاب بین بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی است. اگر شما و خانواده‌تان با بیماری‌های مزمن مواجه نیستید، بیمه انفرادی می‌تواند گزینه مناسبی باشد. اما اگر احتمال بروز بیماری‌های مزمن وجود دارد، بیمه تکمیلی گروهی ممکن است پوشش بهتری ارائه دهد.

در صورتی که قیمت برای شما اهمیت بالایی دارد، باید قیمت‌های ارائه شده توسط شرکت‌های مختلف را مقایسه کنید. البته باید توجه داشت که کاهش هزینه معمولاً با محدودیت در پوشش‌ها همراه است. بنابراین، مقایسه دقیق پوشش‌های بیمه‌های مختلف ضروری است.

همچنین، زمان خرید بیمه تکمیلی و دوره انتظار آن بسیار اهمیت دارد. توصیه می‌شود پیش از خرید، به این موارد توجه کنید و با مشاوران بیمه مشورت کرده و از نظرات تخصصی آن‌ها بهره ببرید.